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LA RÉGLEMENTATION

 

Lever les freins historiques

 

Le cumul prescripteur-vendeur

 

Permettre à un même professionnel de prescrire et de vendre des équipements d’optique pourrait conduire à un conflit d’intérêts préjudiciable aux patients et à leurs assureurs. Si les optométristes étaient légalement reconnus par le Code de la santé publique, cette critique fondamentale justifierait une séparation stricte entre leurs activités de prescription et les activités de vente.

 

La priorité des optométristes étant de pratiquer à hauteur de leurs compétences en santé visuelle, plusieurs modèles de séparation entre prescription et vente sont envisageables :

 

- Une séparation stricte des locaux de l’opticien et de l’optométriste : les optométristes exerceraient uniquement en milieu médical ou libéral.

 

- Une séparation entre prescription et vente dans les magasins d’optique par la création d’un Code Ethique des Optométristes comme on peut le trouver dans le modèle néerlandais, créant une barrière entre la fonction « médicale » et la fonction « commerciale ». Il impose notamment aux optométristes de fournir une ordonnance à leurs clients afin que ceux-ci puissent acheter leurs produits ailleurs. Les prestations de l’optométriste et celles des équipements optiques sont séparées. De plus, le Code interdit aux optométristes de vendre des produits à des clients envoyés par des opticiens ou d’autres optométristes pour être examinés.

 

L’expérience clinique

 

Actuellement, la formation des opticiens ou optométristes est inhomogène en matière d’expertise médicale. Les stages sont de durée variable selon les centres de formation et ne sont pas systématiquement réalisés en milieu médical.

 

Peu après la mise en place du Master en Optométrie, il a été imposé la réalisation d’un stage clinique de 6 mois dans des hôpitaux parisiens. Le diplôme universitaire de Dépistage en Santé Oculaire, qui constitue une composante du Master, était alors co-délivré par la faculté de sciences et la faculté de médecine.

 

Ces stages, et la collaboration avec l’U.F.R. de médecine du Kremlin Bicêtre ont été supprimés sous la pression du SNOF, le syndicat d’ophtalmologistes qui reproche aujourd’hui le manque de pratique clinique aux optométristes.

 

Pour autant, un nombre exponentiel d’opticiens ou d’optométristes exerçant en cabinet d’ophtalmologie ou en hôpital peut justifier d’une expérience clinique significative. Ce sont autant de lieux d’accueil possibles pour des stages en optométrie clinique.

 

L’Association des Optométristes de France propose de réglementer immédiatement les optométristes pouvant justifier une expérience clinique de 6 mois minimum, et d’imposer la réalisation d’un stage aux optométristes qui ne rempliraient pas cette obligation.

 

Dans l’optique d’une évolution de ces professions, cette critique justifierait une refonte de la formation des opticiens (passage au niveau licence) et des optométristes avec une durée minimale de stage en milieu médical imposée.

 

LA RÉGLEMENTATION

 

L'avis de la population

 

L’étude Harris interactive46 a interrogé les souhaits des français concernant les évolutions possibles de la filière.

 

La moitié des français préfèrent attendre moins longtemps mais être pris en charge dans un délai de quelques jours par un professionnel paramédical, plutôt que d’attendre pour voir un ophtalmologiste. Evidemment, la réponse à cette question est liée directement au délai pour avoir un rendez-vous avec un ophtalmologiste.

 

Les français se montrent très largement favorables à une formation plus poussée des opticiens pour qu’ils aient davantage de compétences.

 

Les Français s’affichent en majorité ouverts aux délégations de tâches, surtout si les professionnels partagent un même cabinet.

 

L'optométrie se trouve en première place des souhaits de délégation des Français :

Ophtalmologie délégation

Des Français favorables à un élargissement des compétences des opticiens formés cliniquement et spécifiquement à BAC+5 (les optométristes).

 

Les Français interrogés dans l’étude Viavoice47 plaident clairement en faveur d’un élargissement des compétences des opticiens dont la formation serait de niveau BAC+5, spécifique et clinique.

 

A ce titre, les résultats sont très clairs :

 

- Une large majorité des Français (68%) sont « favorables » à ce projet d’élargissement des compétences des opticiens, dont 18% affirment y être « très favorables ».

 

- Cette réforme représente, pour ceux qui y adhèrent, un moyen efficace pour « réduire les délais d’attente », pallier la « pénurie des ophtalmologistes » et ainsi « favoriser l’offre de soins sur l’ensemble du territoire ».

Compétences élargies

S’agissant des lieux où ces opticiens exerceraient, les Français citent en premier les « magasins d’optiques » (33%), preuve que l’obstacle « prescription-vente » n’est pas majoritaire dans l’opinion. Viennent ensuite les « cabinets d’ophtalmologistes » (28%) ou les « maisons de santé » (21%), ce qui signe, là encore, que les Français plaident pour une réorganisation de la filière favorisant une entière collaboration de tous ces acteurs.

Compétences où exercer

80% des Français déclarent faire confiance aux opticiens pour réaliser un examen de réfraction et renouveler des lunettes.

 

Plus récemment, les Français ont à nouveau confirmé être favorables à donner plus de prérogatives aux opticiens dans la filière visuelle, selon un sondage réalisé en octobre 2020 par Ipsos48.

Compétences confiance

Allongement de la validité des ordonnances, primo-prescription : plus de 6 Français sur 10 favorables.

 

Parmi les préconisations principales du récent rapport de l’Igas49 pour améliorer l’accès aux soins visuels, 3 d’entre elles emportent une franche adhésion des Français : l’adaptation des primo-prescriptions en cas d’erreur manifeste ou d’inconfort (82% de sondés favorables), la possibilité de réaliser un examen de vue hors magasin, au domicile, en Ehpad (75% favorables), l’allongement de 2 ans de la validité des ordonnances pour les 16-42 ans (69% favorables).

Compétences confiance oui

L’Igas propose également d’autoriser, au cas où ces mesures ne suffiraient pas à faire baisser les délais de rendez-vous chez l’ophtalmologiste, la primo-prescription par les opticiens, sans passer par l’ophtalmologiste, pour les 16-42 ans avec faible correction (+-2D) : 64% des Français approuvent cette mesure.

 

46 Etude Harris interactive 2015: Les enjeux de la santé visuelle

47 Étude Viavoice. Les attentes des français en matière de soins visuels. Janvier 2019

48 Enquête IPSOS réalisée du 12 au 16 octobre 2020 auprès de 2111 individus constituant un échantillon national représentatif de la population française, âgés de 16 ans et plus.

49 Rapport IGAS- IGAENR 2020 – La filière visuelle : modes d’exercice, pratique professionnelles et formations.

 

L'OPTIQUE ET L'OPTOMETRIE

 

La qualité des soins prodigués par les Optométristes

 

Bien que la délégation de tâches aux optométristes permette de réduire les délais d’attente, la question de la qualité des soins demeure. Aussi bien en Allemagne qu’au Royaume-Uni, ce point a fait l’objet de nombreux débats lors de l’introduction des réformes, les ophtalmologistes affirmant que les optométristes étaient inaptes à conduire certains examens nécessitant d’être en contact direct avec l’œil des patients ou insuffisamment qualifiés pour établir les bons diagnostics et en déduire les soins adaptés.

 

De nombreuses études scientifiques ont été menées par des universitaires et des médecins afin de tester cette hypothèse. Depuis 2008, nous avons recensé 10 études sur ce sujet. Dans chacune de ces études, les comportements et compétences des optométristes ont été testés et contrôlés par des ophtalmologistes afin de comparer les décisions prises entre optométristes et ophtalmologistes.

 

Dans deux études différentes, Shak et ses coauteurs28 29 ont embauché des acteurs devant simuler des symptômes caractéristiques de certaines pathologies oculaires dans des cabinets d’optométristes et ont ensuite demandé à des ophtalmologistes de vérifier les diagnostics établis par les optométristes ainsi que les traitements proposés.

 

Selon les types de pathologies, les résultats varient entre 93% et 98% de bons diagnostics, ce qui amène les ophtalmologistes à conclure que les optométristes ne commettent pas plus d’erreurs qu’ils n’en commettraient eux-mêmes.

 

Trois études30 31 32 portent sur une comparaison directe des diagnostics établis par des optométristes et des ophtalmologistes. Dans ces études, deux groupes de patients soupçonnés d’avoir un glaucome sont formés, le premier est ausculté par des optométristes alors que le second est examiné par des ophtalmologistes. Ici encore, les diagnostics sont très proches, allant de 89% de similitude à 98% selon les études.

 

Une autre expérience a été répétée plusieurs fois (Bristol Shared Care Glaucoma Study33) consistant à comparer le suivi, par des ophtalmologistes et des optométristes, de patients atteints d’un glaucome. Les résultats ont conclu à une absence de différence de traitement au cours des deux années ayant suivi l’opération.

 

La totalité des études recensées est fournie et détaillée dans le tableau de « synthèse des études ». Au total, les ophtalmologistes en charge du contrôle des compétences des optométristes observent que ces derniers sont capables d’effectuer de bons diagnostics et de choisir les traitements appropriés avec autant de risque d’erreur qu’un ophtalmologiste. Ainsi, la délégation des consultations, diagnostics et choix des traitements aux optométristes ne réduit pas la qualité des soins oculaires primaires.

 

Synthèse des études réalisées 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44

 

Auteurs Objet Test Résultats
Shak et al. (2008) Observation du contenu des examens routiniers Patients simulant des maux de têtes caractéristiques de troubles de la vision 98% de bons diagnostics
Shak et al. (2009) Idem Patients simulant les symptômes d’un glaucome 95% de bons diagnostics
Syam et al. (2010) Détection d’un glaucome (1184 patients) Comparaison de diagnostic entre optométristes et ophtalmologistes spécialisés 93% d’interprétations identiques, 90% de traitements identiques
Uihlein et Dietze (2009) Idem (112 patients) Même test 97,9% d’interprétations identiques
Azuara-Blanco et al. (2007) Idem (100 patients) Même test 89% d’accord sur le diagnostic, 85% de traitement identique, l’optométriste est aussi compétent qu’un ophtalmologiste « junior »
Bristol Shared Care Glaucoma Study, (2007) Suivi de patients ayant un glaucome (405 patients) Comparaison du suivi par des optométristes et des ophtalmologistes Après 2 ans, aucune différence de qualité de suivi n’est observée
Ménon et al. (2004) Suivi des complications après opération de la cataracte (222 cas) Les optométristes sont-ils capables de renvoyer les cas inquiétants vers les ophtalmologistes ? 99% de bons diagnostics
Gaskell et al. (2008) Diagnostic de la cataracte et besoin de chirurgie Observation des renvois des patients vers un centre de chirurgie Sur les 169 cas envoyés, seuls 3 sont jugés « non imminents » par les ophtalmologistes ; le besoin de chirurgie est correctement prédit par les optométristes
Sheen et al. (2009) Suivi des examens faits par 274 optométristes sur 6432 patients Analyse de la gestion des patients 1% des patients ne sont pas gérés de façon adéquate ; identique à la gestion des ophtalmologistes
Dahlmann-Noor et al. (2008) Examen des patients par les optométristes sur 2 périodes de 3 mois Diagnostic, analyse du degré d’urgence et renvoi aux spécialistes adaptés, selon l’opinion des ophtalmologistes 87% de bons diagnostics, 99% des renvois sont appropriés
Bernett et al. (1998) Dépistage rétinien d’un diabète Audit des optométristes de l’hôpital North London sur 6 mois (191 patients) 100% des troubles sont détectés, 94% sont correctement diagnostiqués comme ne souffrant pas de troubles ; les optométristes prennent donc beaucoup de précautions

 

28 Shak, R. R., Blakeney, S., Charlesworth, P., Harle, D., & Evan, B. (2008). The content of optometric eye examniations for a young myope with headaches. Ophthalmology, Physiology and Optomoetry, 28(5), 404-421.

29 Shak, R., Edgar, D., Spry, P., Harper, R., Kotcha, A., Righani, S., & Evans, B. (2009). Glaucoma detection: the content of optometric eye examinations for a presbyopic patient of African racial descent. Jounal of Ophthalmology, 93(4), 492-496.

30 Syam, P., Rughani, K., Vardy, S., Rimmer, T., Fitt, A., Husain, T., . . . Ramirez-Florez, S. (2010). The Petersborough scheme for community specialist optometrists in glaucoma: a feasability study. Eye, 24(7), 1156-1164.

31 Uilhein, A., & Dietze, H. (2009). Zur Verlasslichkeit des Glaukomscreenings durch den Augenoptiker/ Optometristen,. DOZ, 12, 45-51.

32 Azuara-Blanco, A., Burr, J., Thomas, R., Maclennan, G., & McPherson, S. (2007). The accuracy of glaucoma optometrists in the diagnosis and treatment recommendation for glaucoma. Journal of Ophthalmology, 91(12), 1639-1643.

33 Bristol Shared Care Glaucoma Study, 2007

34 Shak, R. R., Blakeney, S., Charlesworth, P., Harle, D., & Evan, B. (2008). The content of optometric eye examniations for a young myope with headaches. Ophthalmology, Physiology and Optomoetry, 28(5), 404-421.

35 Shak, R., Edgar, D., Spry, P., Harper, R., Kotcha, A., Righani, S., & Evans, B. (2009). Glaucoma detection: the content of optometric eye examinations for a presbyopic patient of African racial descent. Jounal of Ophthalmology, 93(4), 492 496.

36 Syam, P., Rughani, K., Vardy, S., Rimmer, T., Fitt, A., Husain, T., . . . Ramirez-Florez, S. (2010). The Petersborough scheme for community specialist optometrists in glaucoma: a feasability study. Eye, 24(7), 1156-1164.

37 Uilhein, A., & Dietze, H. (2009). Zur Verlasslichkeit des Glaukomscreenings durch den Augenoptiker/ Optometristen,. DOZ, 12, 45-51.

38 Azuara-Blanco, A., Burr, J., Thomas, R., Maclennan, G., & McPherson, S. (2007). The accuracy of glaucoma optometrists in the diagnosis and treatment recommendation for glaucoma. Journal of Ophthalmology, 91(12), 1639-1643.

39 Bristol Shared Care, Glaucoma Study, 2007

40 Ménon, G., Faridi, U., & Gray, R. (2004). Direct referral of posterior capsular opacification by optometrists. Ophthalmology, Physiology, Optometry, 24(2), 106-110.

41 Gaskell, A., A., M., Young, E., & McCristal, K. (2008). Direct optometrist referral of cataract patients into a pilot 'one-stop' cataract surgery facility. Journal of the Royal College of Surgeons of Edinburgh, 46(3), 133-137.

42 Sheen, N., Fone, D., Phillips, C., Sparrow, J., Pointer, J., & Wild, J. (2009). Novel optometrist-led all Wales primary eye-care services : evaluation of a prospective case series. Journal of Ophtalmology, 93(4), 435-438.

43 Dahlmann-Noor, A., Gupta, N., Hay, G., Cates, C., Galloway, G., Jordan, K., . . . Vivian, A. (2008). Streamlining the patient journey - The interface between community and hospital-based eye care. Clinical Governance, 13(3), 185-191.

44 Bernett, S., Hurwitz, B., Davey, C., Ray, J., Chaturvedi, N., Salzmann, J., & Yudkin, J. (1998). The implementation of Prompted Retinal Screening of North London: a Quality of Care Study. Diabetic Medecine, 15, 38-43.

 

LA RÉGLEMENTATION

 

Impact général

 

D’après leur formation actuelle, les optométristes ont les compétences pour effectuer de nombreux actes parmi les 50 les plus fréquents en ophtalmologie. Dans l’ensemble des pays où l’optométrie est réglementée, les opticiens spécialisés et/ou les optométristes prescrivent les équipements optiques, dépistent les états oculaires anormaux et réfèrent à l’ophtalmologiste dans un délai adapté lorsque c’est nécessaire.

 

Ces hypothèses sont compatibles avec les observations réalisées chez nos voisins, où 73% des prescriptions de lunettes sont réalisées par des optométristes en Allemagne, et 100% en Angleterre.

 

En 2014, l’actuel Président de la République Emmanuel Macron, alors Ministre de l’Economie, présentait un pré-projet de loi sur la croissance et le pouvoir d’achat1. L’économie engendrée par la reconnaissance de l’optométrie était alors évaluée à 100 millions d’euros pour l’Assurance Maladie et à 260 millions d’euros pour les assurés et les complémentaires.

 

Ces économies substantielles contribueraient à redonner du pouvoir d’achat aux Français sans aucun coût pour la collectivité. Il faut également préciser que les formations des optométristes sont autofinancées, contrairement à celle des ophtalmologistes et des orthoptistes.

 

L’objectif premier de ce partage d’actes étant de recentrer l’activité des ophtalmologistes sur des actes à plus forte valeur médicale.

 

La reconnaissance de l’Optométrie, ou l’élargissement des compétences de l’opticien, est la solution à effet multiple :

- Diminution des délais en ophtalmologie.

- Diminution du renoncement aux soins oculaires avec un professionnel de première ligne de proximité.

- Diminution du coût pour la Sécurité Sociale.

- Augmentation du pouvoir d’achat.

Réforme favorable

45 Projet de loi « Croissance et pouvoir d’achat », 2014 M. Emmanuel Macron (Ministre de l’Economie et des Finances)

 

L'OPTIQUE ET L'OPTOMETRIE

 

Les pratiques en Europe

 

La France est l’un des pays où les optométristes, qui exercent sous le statut des opticiens, ont le champ de compétence le plus restreint. Leurs compétences sous-exploitées ne leur permettent pas de participer à la prise en charge des besoins de la population à la hauteur de leur formation.

 

Depuis la loi Hamon de 201421, la France est le seul pays d’Europe où la délivrance d’un équipement est subordonnée à l'existence d'une prescription médicale en cours de validité, sauf cas très particuliers.

 

Avant cette date, les opticiens avaient la possibilité de réaliser un équipement sans ordonnance. Les associations ou les ONG qui fournissent des lunettes gratuitement aux personnes en situation de précarité se trouvent aujourd'hui dans l'impossibilité de remplir leur mission auprès de ces personnes.

 

L’European Council of Optometry and Optics (E.C.O.O.) étudie régulièrement le champ de compétences des optométristes en Europe22, ou le cas échéant des opticiens lorsqu’il n’existe pas de statut règlementé pour les optométristes.

Optométrie pratiques soins

La prise en charge des pathologies de l’œil diffère grandement d’un pays à l’autre. Néanmoins, en raison du vieillissement de la population, une tendance se dégage, qui vise à renforcer le rôle des optométristes dans la fourniture d’examens, la prescription de d’équipement optique (lunettes et lentilles) et le dépistage des pathologies oculaires.

 

La profession d'optométriste est une profession pleinement reconnue dans la plupart des pays du Nord de l'Europe : Pays-Bas, Grande-Bretagne, Irlande, Suède, Danemark, Finlande, mais aussi Espagne et Suisse. Elle est largement pratiquée en Allemagne, en Autriche et au Luxembourg.

 

Qu’il s’agisse du Royaume-Uni ou de l’Allemagne, plusieurs réformes ont été mises en place afin de réduire les délais de consultation. Ces réformes ont eu pour principal effet d’accélérer le partage de tâches entre ophtalmologistes et les optométristes, et/ou les opticiens spécialisés.

 

Cette section fournit un état des lieux de la situation des soins oculaires dans plusieurs pays et met en évidence l’impact positif du transfert des tâches sur le fonctionnement de la filière : pour des soins similaires, les coûts sont relativement réduits, et la qualité des examens de base n’est pas détériorée lorsqu’ils sont pris en charge par les optométristes ou les opticiens qualifiés.

 

Pour faire face à la problématique de l’accès aux soins ophtalmologiques, commune à de nombreux pays, des réformes d’ampleur ont été mises en place en Allemagne, au Royaume-Uni, aux Pays-Bas ou en Suède.

 

Bien que leurs systèmes de santé diffèrent, ces quatre pays ont adopté une stratégie similaire : intégrer davantage les optométristes et les opticiens dans le parcours de soins en leur déléguant les examens routiniers afin de permettre aux ophtalmologistes de se recentrer sur le traitement des pathologies les plus graves et particulièrement sur la chirurgie de l’œil. La présence des optométristes a permis de combler le manque d’ophtalmologistes et de réduire les délais d’attente.

 

Dans les pays étudiés, les réformes visant à la délégation de tâches ont eu lieu au début des années 2000. Quinze ans plus tard, les retours d’expérience sont positifs : La délégation a permis de réduire sensiblement les files d’attente pour les soins de la réfraction : elles sont inexistantes au Royaume-Uni et deux fois moins longues en Allemagne qu’en France. Le cas des Pays-Bas est éloquent. Avant sa réforme, l’organisation du parcours de soins y était similaire à celui de la France, et les délais de consultations avoisinaient 4 mois. Depuis sa réforme, autorisant les optométristes à assurer les consultations et à renvoyer les patients vers des ophtalmologistes, les délais ont diminué de plus de 70% pour se stabiliser à 33 jours. Les coûts des traitements et des consultations n’ont pas été impactés par les réformes. La qualité des soins n’a pas été détériorée.

 

Plusieurs études, conduites par des médecins et des ophtalmologistes, ont testé la compétence des optométristes. Les résultats concluent toujours à l’adéquation de leurs qualifications avec les missions de consultations et de diagnostics basiques des maladies oculaires.

 

Ces études observent que la formation initiale de l’optométriste est déterminante, bien plus que les formations complémentaires effectuées en cours de carrière. Une expérience clinique acquise en formation est indispensable.

 

Enfin, le comparatif met en évidence une spécificité française concernant le marché des opticiens. A population constante, ces derniers sont deux fois plus nombreux qu’en Allemagne et cinq fois plus nombreux qu’au Royaume-Uni.

 

Le modèle Allemand

 

Le modèle allemand est proche du modèle français. L’ophtalmologiste demeure au cœur du système. Les opticiens spécialisés et les optométristes peuvent procéder à certains examens. Les patients ont ainsi le choix de consulter en premier lieu un ophtalmologiste, un optométriste ou un opticien spécialisé qui permettent d'assurer un dépistage rapide (sans diagnostic médical) et de référer si besoin : l'optométriste travaille donc en complémentarité avec l'ophtalmologiste et non en concurrence avec lui.

 

Aussi, en cas d’anomalie détectée, les optométristes ou les opticiens spécialisés sont légalement tenus d’orienter leurs clients vers un ophtalmologiste, leur champ de compétences en matière de traitement étant fortement restreint. L’opticien allemand a un statut d’artisan23. Il est autorisé à effectuer des diagnostics mais il lui est interdit d’être en contact avec l’œil.

 

Le statut d’optométriste n’est lui, pas reconnu formellement dans le droit allemand. Seul le diplôme délivré par l’académie ZVA de Knechtsteden (« Optometrist (ZVA/HwK) ») a été reconnu par les chambres de commerce de Saxe et de Brandebourg.

 

Pour autant, depuis 2000, sous la pression de la demande de soins et l’incapacité des ophtalmologistes à y répondre dans des délais acceptables, les optométristes sont autorisés à procéder à des tests de dépistage de maladies de l’œil, notamment des glaucomes. Ils ont à présent, le droit de pratiquer des tests de tonométrie, de périmétrie, de sensibilité chromatique, d’acuité visuelle et peuvent conduire l’ensemble des examens internes et externes de l’œil.

 

L’ophtalmologiste allemand n’est donc plus l’unique pierre angulaire (ou « gatekeeper ») du système : 80% des Allemands ont déjà consulté un optométriste et 73%24 des prescriptions de lunettes correctrices ont été faites par des optométristes ou des opticiens.

 

Ce développement est lié au fait que le nombre de cabinets d’opticiens a fortement augmenté et que chaque cabinet compte au moins un optométriste.

 

Le modèle Britannique

 

Contrairement à la France et l’Allemagne, le Royaume-Uni a clairement délégué les tâches de consultations et d’examens aux optométristes.

 

Jusqu’en 1999, les optométristes avaient l’obligation de renvoyer leurs clients vers un ophtalmologiste en cas de dépistage d’une maladie ou d’un trouble visuel.

 

Cela a changé en 2000, avec l’autorisation de procéder directement à des soins pour les maladies qui ne nécessiterait pas l’intervention d’un ophtalmologiste, et en recourant à l’ensemble des produits médicaux en libre accès, jugés adéquats par l’optométriste25.

 

Le rôle des ophtalmologistes s’est, par conséquent, recentré sur les activités les plus sensibles, notamment la chirurgie, et s’est déplacé vers les hôpitaux et vers des cliniques privés (sous contrat avec le NHS).

 

Aujourd’hui, la grande majorité des consultations est assurée par les optométristes et seuls certains ophtalmologistes en formation ou proches de la retraite continuent à recevoir des patients pour des troubles courants de la réfraction.

 

Le modèle Néerlandais

 

Aux Pays-Bas, la filière des soins oculaires a connu un grand bouleversement au début des années 2000.

 

Auparavant, le système était semblable à celui de la France, avec l’ophtalmologiste au cœur du parcours de soins et, des orthoptistes et des optométristes sous sa responsabilité.

 

Face à l’allongement des délais de consultations, une réforme a reconnu le statut des optométristes et les a autorisés à conduire des examens, établir des diagnostics et prescrire directement les soins. De ce fait, les optométristes ont été placés au centre du parcours de soins.

 

Afin de limiter les tensions entre ophtalmologistes et optométristes, l’organisation de leur activité a fait l’objet d’un conseil de l’ensemble des professionnels de l’œil (National Eye Care Platform). Ce conseil a défini l’étendue de l’activité des optométristes et a précisé leur responsabilité civile à l’égard des patients.

 

Un soin particulier a été porté aux risques induits par la double compétence des optométristes : celle de prescrire et de distribuer les équipements optiques. A cet égard, le gouvernement a imposé un Code Ethique des optométristes créant une barrière entre la fonction « médicale » et la fonction « commerciale ». Ce Code impose notamment aux optométristes de fournir une ordonnance à leurs patients afin que ceux-ci puissent acheter leurs produits ailleurs. De plus, le Code interdit aux optométristes de vendre des produits à des patients qui ont été envoyés par des opticiens, ou d’autres optométristes, pour être examinés.

 

Aujourd’hui, le rôle des optométristes est presque aussi vaste qu’au Royaume-Uni. Les optométristes néerlandais sont en charge du dépistage des maladies de l’œil et sont autorisés à utiliser l’ensemble des instruments et produits médicaux disponibles. Néanmoins, contrairement au Royaume-Uni, en cas de maladie de l’œil diagnostiquée chez un patient, les optométristes néerlandais ont l’obligation de le rediriger vers un praticien général ou vers un ophtalmologiste.

 

La conduite d’examens supplémentaires pour les patients ayant des maladies chroniques est autorisée si elle fait l’objet d’une prescription par le praticien général ou l’ophtalmologiste.

 

En permettant de diviser par 4 les temps d’attente, la réforme du statut des optométristes a parfaitement rempli son objectif. Par ailleurs, la délégation de tâches a permis de désengorger les hôpitaux26.

 

La réforme des optométristes a permis un recentrage de l’activité des ophtalmologistes sur leurs activités de chirurgie et de traitement de pathologies les plus graves. Cette fonction était mise en péril par la faible densité des ophtalmologistes, qui n’étaient que de 4,4 pour 100 000 habitants.

 

Aujourd’hui, cette densité n’a pas évolué mais se concentre dans les hôpitaux, grâce à la forte densité en ville d’optométristes, d’opticiens spécialisés et de généralistes, à qui les consultations ont été déléguées.

 

Au total, quinze ans après la réforme, la densité de spécialistes – toutes professions confondues – est passée de 4,4 à 15,9 pour 100 000 habitants.

 

Le modèle Suédois

 

Le système de soins suédois est considéré comme l’un des plus efficaces et des plus équitables au monde27.

 

Au cours des 30 dernières années, la Suède a su maintenir une stabilité de ses dépenses de soins, représentant en moyenne 9,5% du PIB sur l’ensemble de la période, alors même que la population est l’une des plus vieille du monde, avec 18% de plus de 65 ans et plus de 5% ayant plus de 80 ans.

 

Le système suédois est fondé sur une couverture universelle très vaste – financée par l’impôt – dont l’étendue est suffisamment large pour éviter de recourir à une couverture complémentaire. Ainsi, seuls 5% des Suédois cotisent à une complémentaire santé.

 

L’organisation du parcours de soins est décentralisée : l’Etat central fixe les objectifs de qualité et définit la réglementation générale puis laisse les 21 provinces définir les modalités de son application. Pour autant, certains faits généraux demeurent communs à l’ensemble des provinces.

 

Ainsi, la plupart des médecins généralistes sont salariés dans des hôpitaux publics bien que, depuis 2010, généralistes comme spécialistes aient tendance à se mettre à leur compte. Ce changement est lié à une réforme nationale qui autorise les patients à choisir leurs médecins, généralistes comme spécialistes. Par ailleurs, cette réforme a permis aux patients d’aller directement consulter un spécialiste, au lieu de passer, comme auparavant, par un généraliste. Néanmoins, s’ils décident de consulter un spécialiste sans y être envoyé par un généraliste, le coût de la consultation est majoré. En conséquence, il n’existe plus de réel «gatekeeper» dans le parcours de soins. Cette réforme a eu un impact direct sur le parcours de soin oculaire.

 

Comme au Royaume-Uni ou en Allemagne, les patients ont le choix de consulter un ophtalmologiste ou un optométriste.

 

Ce choix a favorisé l’émergence d’une division des rôles entre les différents acteurs de la santé visuelle. Ainsi, les optométristes assurent la majorité des examens (plus de 75%) et sont autorisés à conduire l’ensemble des tests nécessaires à l’établissement de diagnostic et à fournir des lunettes et des lentilles de contact.

 

En revanche, ils ont l’obligation de renvoyer leurs patients vers un ophtalmologiste lorsqu’il est nécessaire d’utiliser des produits de diagnostic ou d’effectuer des opérations de l’œil.

 

Dans l’ensemble, l’organisation du système est donc très proche de celle observée en Allemagne et, logiquement, on observe des densités de spécialistes comparables. Ainsi, pour 100 000 habitants on compte en Suède 22 optométristes, 7 ophtalmologistes et 22 opticiens.

 

Le système suédois compte 29 spécialistes et 22 opticiens pour 100 000 habitants, ce qui confirme les observations précédentes quant à la faiblesse du nombre de spécialistes en France et la surpopulation d’opticiens.

 

21 Loi Hamon du 17 mars 2014 venant modifier l’article L. 4362-10 du Code de la santé publique

22 ECOO Blue Book 2018

23 Code de l’Artisanat (Handwerksordnung – HwO)

24 Cagnolati, W. (2011). Die deutsche Augenoptik und Optometrie im Umbruch. Die Kontaktlinse, 45(1), 2-6.

25 College of Optometrists. (2011). UK Eye Care Services Survey.

26 Siciliani, L., Borowitz, M., & Moron, V. (2013). Waiting Times Policies in the Health Sector: What Works? OCDE Health Policy Studies.

27 Davis, K. et al. (2014) Mirror, Mirror on the Wall. How the Performance of the U.S. Health Care System Compare Internationnaly, Commonwealth Fund.

 

 

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L’Association des Optométristes de France défend les intérêts de tous les optométristes de France.

 

Notre action présente plusieurs aspects qui vont de l’aide à la mise en place de formations, au contact avec les politiques, en passant par l’organisation du Congrès, la mutation de la Norme ISO 9001, l’évolution de la seule assurance en Responsabilité Civile Professionnelle couvrant les activités optométriques, et bien d’autres activités, et ce depuis de nombreuses années.

 

 

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