- L’optométrie à l’étranger
- - Les pratiques en Europe
- - Le modèle allemand
- - Le modèle britannique
- - Le modèle néerlandais
- - Le modèle Suédois
- - Le modèle Canadien
- - La qualité des soins prodigués par les optométristes
- - Conclusion
Les pratiques en Europe :
La France est l’un des pays où les optométristes, qui exercent sous le statut des opticiens, ont le champ de compétence le plus restreint. Leurs compétences sous-exploitées ne leur permettent pas de participer à la prise en charge des besoins de la population à la hauteur de leur formation.
Depuis la loi Hamon du 17 mars 2014 venant modifier l’article L. 4362-10 du Code de la santé publique, la France est le seul pays d’Europe où la délivrance d’un équipement est subordonnée à l'existence d'une prescription médicale en cours de validité, sauf cas très particulier. Avant cette date les opticiens avaient la possibilité de réaliser un équipement sans ordonnance, notamment dans le cas de perte, casse, passage du permis de conduire, oubli des lunettes en vacances ...
Les associations ou les ONG qui fournissent des lunettes gratuitement aux personnes en situation de précarité se trouvent aujourd'hui dans l'impossibilité de remplir leur mission auprès de ces personnes. En effet les bénévoles opticiens-optométristes qui réalisent les examens de la vision sont rarement accompagnés d'ophtalmologistes.
L’European Council of Optometry and Optics (E.C.O.O.) étudie régulièrement le champ de compétences des optométristes en Europe, ou le cas échant des opticiens lorsqu’il n’existe pas de statut règlementé pour les optométristes.
La prise en charge des pathologies de l’œil diffère grandement d’un pays à l’autre. Néanmoins, en raison du vieillissement de la population, une tendance se dégage qui vise à renforcer le rôle des optométristes dans la fourniture d’examens, la prescription de médicaments et la prestation de soins pour les pathologies les moins graves.
La profession d'optométriste est une profession pleinement reconnue dans la plupart des pays du Nord de l'Europe : Pays-Bas, Grande-Bretagne, Irlande, Suède, Danemark, Finlande, mais aussi Espagne et Suisse. Elle est largement pratiquée en Allemagne, en Autriche et au Luxembourg.
Qu’il s’agisse du Royaume-Uni ou de l’Allemagne, plusieurs réformes ont été mises en place afin de réduire les délais de consultation. Ces réformes ont eu pour principal effet d’accélérer la délégation de tâches des ophtalmologistes vers les optométristes et les opticiens spécialisés.
Cette section fournit un état des lieux de la situation des soins oculaires dans les pays étudiés et met en évidence l’impact positif de la délégation des tâches sur le fonctionnement de la filière. En effet, pour des soins similaires, les coûts sont relativement identiques d’un pays à l’autre et la qualité des examens de base n’est pas détériorée lorsqu’ils sont pris en charge par les optométristes ou les opticiens qualifiés. Dans les pays étudiés, la présence des optométristes a permis de combler le manque d’ophtalmologistes et de réduire les délais d’attente des patients.
Nous l’avons étudié, le vieillissement démographique s’accompagne d’une forte hausse de la demande de soins oculaires. A titre d’exemple, les cas de glaucomes et de dégénérescences maculaires liées à l’âge augmenteront de 35% d’ici à 2030. Dans le même temps, l’offre de soins va diminuer rapidement du fait d’un accroissement des départs en retraite des ophtalmologistes dont l’âge moyen dépasse 50 ans.
Dans ce contexte, la distorsion entre l’offre et la demande de soins va s’aggraver dans un secteur déjà sous tension. Pour faire face à cette problématique, commune à de nombreux pays, des réformes d’ampleur ont été mises en place en Allemagne, au Royaume-Uni et aux Pays-Bas.
Bien que leurs systèmes de santé diffèrent, ces trois pays ont adopté une stratégie similaire : intégrer davantage les optométristes et les opticiens dans le parcours de soins en leur déléguant les examens routiniers afin de permettre aux ophtalmologistes de se recentrer sur le traitement des pathologies les plus graves et particulièrement sur la chirurgie de l’oeil.
Dans les trois pays étudiés, les réformes visant à la délégation de tâches ont eu lieu au début des années 2000. Quinze ans plus tard, les retours d’expérience sont positifs :
La délégation a permis de réduire sensiblement les files d’attente pour les soins de la réfraction : elles sont inexistantes au Royaume-Uni et deux fois moins longues en Allemagne qu’en France.
Le cas des Pays-Bas est éloquent. Avant sa réforme, l’organisation du parcours de soins y était similaire à celui de la France, et les délais de consultations avoisinaient 4 mois. Depuis sa réforme, autorisant les optométristes à assurer les consultations et à renvoyer les patients vers des ophtalmologistes, les délais ont diminué de plus de 70% pour se stabiliser à 33 jours.
Les coûts de traitements et de consultations n’ont pas été impactés par les réformes.
La qualité des soins n’a pas été détériorée.
Le succès de ces réformes tient en grande partie à la formation initiale des optométristes et des opticiens spécialisés. Cette formation est souvent plus longue qu’en France pour les opticiens et impose une pratique clinique pour les optométristes.
En effet, dans les trois pays étudiés, la formation de l’optométriste impose au moins six mois de résidence dans un centre d’ophtalmologie, la plupart du temps en hôpital.
Plusieurs études, conduites par des médecins et des ophtalmologistes, ont testé la compétence des optométristes. Les résultats concluent toujours à l’adéquation de leurs qualifications avec les missions de consultations et de diagnostics basiques des maladies oculaires.
Globalement, ces études observent que la formation initiale de l’optométriste est déterminante, bien plus que les formations complémentaires effectuées en cours de carrière.
Enfin, le comparatif met en évidence une spécificité française concernant le marché des opticiens. A population constante, ces derniers sont deux fois plus nombreux qu’en Allemagne et cinq fois plus nombreux qu’au Royaume-Uni.
Le modèle allemand
Le modèle allemand est proche du modèle français. L’ophtalmologiste demeure au cœur du système. Les opticiens spécialisés et les optométristes peuvent procéder à certains examens. Les patients ont ainsi le choix de consulter en premier lieu un ophtalmologiste, un optométriste ou un opticien spécialisé qui permettent d'assurer un dépistage rapide (sans diagnostic médical) et de référer si besoin : l'optométriste travaille donc en complémentarité avec l'ophtalmologiste et non en concurrence avec lui.
Aussi, en cas d’anomalie détectée, les optométristes ou les opticiens spécialisés sont légalement tenus d’orienter leurs clients vers un ophtalmologiste, leur champ de compétences en matière de traitement étant fortement restreint.
L’opticien allemand a un statut d’artisan. Il est autorisé à effectuer des diagnostics mais il lui est interdit d’être en contact avec l’œil.
Le statut d’optométriste n’est lui pas reconnu formellement dans le droit allemand. Seul un diplôme délivré par l’académie ZVA de Knechtsteden (« Optometrist (ZVA/HwK) ») a été reconnu par les chambres de commerce de Saxe et de Brandebourg.
Pour autant, depuis 2000, sous la pression de la demande de soins et l’incapacité des ophtalmologistes à y répondre dans des délais acceptables, les optométristes sont autorisés à procéder à des tests de dépistage de maladies de l’œil, notamment des glaucomes. Ils ont à présent le droit de pratiquer des tests de tonométrie, de périmétrie, de sensibilité chromatique, d’acuité visuelle et peuvent conduire l’ensemble des examens internes et externes de l’oeil.
L’ophtalmologiste allemand n’est donc plus l’unique pierre angulaire (ou « gatekeeper ») du système : 80% des Allemands ont déjà consulté un optométriste et 73% des prescriptions de lunettes correctrices ont été faites par des optométristes ou des opticiens.
Ce développement est lié au fait que le nombre de cabinets d’opticiens a fortement augmenté et que chaque cabinet compte au moins un optométriste.
Le modèle britannique
Contrairement à la France et l’Allemagne, le Royaume-Uni a clairement délégué les tâches de consultations et d’examens aux optométristes.
Jusqu’en 1999, les optométristes avaient l’obligation de renvoyer leurs clients vers un ophtalmologiste en cas de dépistage d’une maladie ou d’un trouble visuel. Cela a changé en 2000, avec l’autorisation de procéder directement à des soins pour la plupart des maladies en recourant à l’ensemble des produits médicaux jugés adéquats par l’optométriste.
Le rôle des ophtalmologistes s’est en conséquence recentré sur les activités les plus sensibles, notamment la chirurgie, et s’est déplacé vers les hôpitaux.
Aujourd’hui, la grande majorité des consultations sont assurées par les optométristes et seuls certains ophtalmologistes en formation ou proche de la retraite continuent à recevoir des patients pour des troubles courants de la réfraction.
Le modèle néerlandais
Aux Pays-Bas, la filière des soins oculaires a connu un grand bouleversement au début des années 2000.
Auparavant, le système était semblable à celui de la France, avec l’ophtalmologiste au cœur du parcours de soins et des orthoptistes et des optométristes sous sa responsabilité.
Face à l’allongement des délais de consultations, une réforme a reconnu le statut des optométristes et les a autorisés à conduire des examens, établir des diagnostics et prescrire directement les soins. De ce fait, les optométristes ont été placés au centre du parcours de soins.
Afin de limiter les tensions entre ophtalmologistes et optométristes, l’organisation de leur activité a fait l’objet d’un conseil de l’ensemble des professionnels de l’oeil (National Eye Care Platform). Ce conseil a défini l’étendue de l’activité des optométristes et a précisé leur responsabilité civile à l’égard des patients.
Un soin particulier a été porté aux risques induits par la double compétence des optométristes : celle de prescrire et de distribuer les optiques correctrices. A cet égard, le gouvernement a imposé un Code Ethique des optométristes créant une barrière entre la fonction « médicale » et la fonction « commerciale ». Ce Code impose notamment aux optométristes de fournir une ordonnance à leurs patients afin que ceux-ci puissent acheter leurs produits ailleurs. De plus, le Code interdit aux optométristes de vendre des produits à des patients envoyés par des opticiens ou d’autres optométristes pour être examinés.
Aujourd’hui, le rôle des optométristes est presque aussi vaste qu’au Royaume-Uni. Les optométristes néerlandais sont en charge du dépistage des maladies de l’œil et sont autorisés à utiliser l’ensemble des instruments et produits médicaux disponibles. Néanmoins, contrairement au Royaume-Uni, en cas de maladie de l’œil diagnostiquée chez un patient, les optométristes néerlandais ont l’obligation de le rediriger vers un praticien général ou un ophtalmologiste.
La conduite d’examens supplémentaires pour les patients ayant des maladies chroniques est autorisée si elle fait l’objet d’une prescription par le praticien général ou l’ophtalmologiste.
En permettant de diviser par 4 les temps d’attente, la réforme du statut des optométristes a parfaitement rempli son objectif. Par ailleurs, la délégation de tâches a permis de désengorger les hôpitaux. Ainsi le nombre d’hospitalisations pour des cas de cataracte a baissé de 87% alors que, dans le même temps, le traitement ambulatoire de la cataracte a augmenté de 89%.
La réforme des optométristes a permis un recentrage de l’activité des ophtalmologistes sur leurs activités de chirurgie et de traitement de pathologies les plus graves. Cette fonction était mise en péril par la faible densité des ophtalmologistes, qui n’étaient que 4,4 pour 100 000 habitants.
Aujourd’hui, cette densité n’a pas évolué mais elle se concentre à présent dans les hôpitaux, grâce à la forte densité en ville d’optométristes, d’opticiens spécialisés et de généralistes à qui les consultations ont été déléguées.
Au total, quinze ans après la réforme, la densité de spécialistes – toutes professions confondues – est passée de 4,4 à 15,9 pour 100 000 habitants.
Le modèle Suédois
Le système de soins suédois est considéré comme l’un des plus efficaces et des plus équitables au monde.
Au cours des 30 dernières années, la Suède a su maintenir une stabilité de ses dépenses de soins, représentant en moyenne 9,5% du PIB sur l’ensemble de la période, alors même que la population est l’une des plus vieille du monde, avec 18% de plus de 65 ans et plus de 5% ayant plus de 80 ans.
Le système suédois est fondé sur une couverture universelle très vaste – financée par l’impôt – dont l’étendue est suffisamment large pour éviter de recourir à une couverture complémentaire. Ainsi, seuls 5% des Suédois cotisent à une complémentaire santé.
L’organisation du parcours de soins est décentralisée : l’Etat central fixe les objectifs de qualité et définit la réglementation générale puis laisse les 21 provinces définir les modalités de son application. Pour autant, certains faits généraux demeurent communs à l’ensemble des provinces.
Ainsi, la plupart des médecins généralistes sont salariés dans des hôpitaux publics bien que, depuis 2010, généralistes comme spécialistes aient tendance à se mettre à leur compte. Ce changement est lié à une réforme nationale qui autorise les patients à choisir leurs médecins, généralistes comme spécialistes. Par ailleurs, cette réforme a permis aux patients d’aller directement consulter un spécialiste, au lieu de passer, comme auparavant, par un généraliste. Néanmoins, s’ils décident de consulter un spécialiste sans y être envoyé par un généraliste, le coût de la consultation est majoré. En conséquence, il n’existe plus de réel « gatekeeper » dans le parcours de soins. Cette réforme a eu un impact direct sur le parcours de soin oculaire.
Comme au Royaume-Uni ou en Allemagne, les patients ont le choix de consulter un ophtalmologiste ou un optométriste.
Ce choix a favorisé l’émergence d’une division des rôles entre les différents acteurs de la santé visuelle. Ainsi, les optométristes assurent la majorité des examens (plus de 75%) et sont autorisés à conduire l’ensemble des tests nécessaires à l’établissement de diagnostic et à fournir des lunettes et des lentilles de contacts.
En revanche, ils ont l’obligation de renvoyer leurs patients vers un ophtalmologiste lorsqu’il est nécessaire d’utiliser des produits de diagnostic ou d’effectuer des opérations de l’oeil.
Dans l’ensemble, l’organisation du système est donc très proche de celle observée en Allemagne et, logiquement, on observe des densités de spécialistes comparables. Ainsi, pour 100 000 habitants on compte en Suède 22 optométristes, 7 ophtalmologistes et 22 opticiens.
Le système suédois compte 29 spécialistes et 22 opticiens pour 100 000 habitants, ce qui confirme les observations précédentes quant à la faiblesse du nombre de spécialistes en France et la surpopulation d’opticiens.
Le système suédois souffre néanmoins d’une faiblesse importante qui tient à la longueur des files d’attentes en chirurgie oculaire.
En effet, au début des années 2010 les files d’attentes pour une opération de l’oeil pouvait entrainer des délais supérieurs à 3 mois. Selon les spécialistes suédois, cela s’explique moins par un décalage structurel entre l’offre et la demande que par une incapacité à s’adapter à des hausses conjoncturelles de la demande. En effet, ces derniers expliquent que la nature salariée de la majorité des ophtalmologistes implique que leur rémunération soit déconnectée de leur niveau d’activité, ce qui a pour effet de limiter la flexibilité de l’offre de soins chirurgicaux.
Le modèle Canadien
A proprement parler il n’existe pas de système canadien car ce dernier est totalement décentralisé et organisé de façon autonome par les provinces. Ainsi, selon la province, le financement et l’offre de soins peuvent être majoritairement privés ou organisés presque entièrement publiquement.
De même, la division des rôles entre les différents acteurs de la santé visuelle est définie par un
« Optometry Act » spécifique à chaque province. Légalement, cette division des rôles est peu claire.
Les ophtalmologistes peuvent assurer une gamme très large d’activités allant d’une simple visite de contrôle aux pratiques chirurgicales les plus poussées.
Les optométristes sont autorisés à effectuer l’ensemble des tests visuels et à dispenser les soins primaires alors que les opticiens peuvent effectuer les tests de réfraction mais n’ont pas le droit de poser de diagnostic ou de faire la moindre prescription. Ainsi, un patient consultant un opticien sera renvoyé vers un optométriste en vue d’un diagnostic et, en cas de maladie ou de chirurgie, l’optométriste devra le renvoyer à l’ophtalmologiste.
Ce chevauchement des fonctions est souvent perçu comme une cause d’inefficacité du système et de complexité inutile. Pour autant, quelle que soit la province observée, l’optométriste reste en pratique le premier interlocuteur des patients. En effet, 77% des soins primaires sont dispensés par les optométristes. A cette complexité s’ajoute une réelle insuffisance d’optométristes, comme d’ophtalmologistes.On compte en moyenne 3,3 ophtalmologistes et 8,5 optométristes pour 100 000 habitants, soit moins de 12 spécialistes pour 100 000 habitants, ce qui fait du Canada un pays presque aussi faiblement doté que la France.
Cette faible capacité combinée à l’absence d’une distinction claire entre les fonctions de chaque spécialiste favorise l’émergence de files d’attente longues atteignant en moyenne 12 mois pour les opérations de la cataracte, et jusqu’à 16 mois pour la Colombie-Britannique. Par ailleurs, l’insuffisante offre de soins explique aussi l’importance des chiffres d’affaires moyens des optométristes (3 900 euros par mois) et des ophtalmologistes (25 140 euros par mois) par rapport à leurs homologues européens.*
La qualité des soins prodigués par les optométristes
Bien que la délégation de tâches aux optométristes permette de réduire les délais d’attente, la question de la qualité des soins demeure. Aussi bien en Allemagne qu’au Royaume-Uni, ce point a fait l’objet de nombreux débats lors de l’introduction des réformes, les ophtalmologistes affirmant que les optométristes étaient inaptes à conduire certains examens nécessitant d’être en contact direct avec l’œil des patients ou insuffisamment qualifiés pour établir les bons diagnostics et en déduire les soins adaptés.
De nombreuses études scientifiques ont été menées par des universitaires et des médecins afin de tester cette hypothèse. Depuis 2008, nous avons recensé 10 études sur ce sujet. Dans chacune de ces études, les comportements et compétences des optométristes ont été testés et contrôlés par des ophtalmologistes afin de comparer les décisions prises entre optométristes et ophtalmologistes.
Dans deux études différentes, Shak et ses coauteurs ont embauché des acteurs devant simuler des symptômes caractéristiques de certaines pathologies oculaires dans des cabinets d’optométristes et ont ensuite demandé à des ophtalmologistes de vérifier les diagnostics établis par les optométristes ainsi que les traitements proposés.
Selon les types de pathologies, les résultats varient entre 93% et 98% de bons diagnostics, ce qui amène les ophtalmologistes à conclure que les optométristes ne commettent pas plus d’erreurs qu’ils n’en commettraient eux-mêmes.
Trois études portent sur une comparaison directe des diagnostics établis par des optométristes et des ophtalmologistes. Dans ces études, deux groupes de patients soupçonnés d’avoir un glaucome sont formés, le premier est ausculté par des optométristes alors que le second est examiné par des ophtalmologistes. Ici encore, les diagnostics sont très proches, allant de 89% de similitude à 98% selon l’étude.
Une autre expérience a été répétée plusieurs fois (Bristol Shared Care Glaucoma Study) consistant à comparer le suivi, par des ophtalmologistes et des optométristes, de patients atteints d’un glaucome. Les résultats ont conclu à une absence de différence de traitement au cours des deux années ayant suivi l’opération.
La totalité des études recensées est fournie et détaillé dans le tableau de «synthèse des études». Au total, les ophtalmologistes en charge du contrôle des compétences des optométristes observent que ces-derniers sont capables d’effectuer de bons diagnostics et de choisir les traitements appropriés avec autant de risque d’erreur qu’un ophtalmologiste, ce qui les amènent à conclure qu’un optométriste a les mêmes compétences qu’un ophtalmologiste ayant tout juste terminé sa formation.
Ainsi, la délégation des consultations, diagnostics et choix des traitements aux optométristes ne semble pas réduire la qualité des soins oculaires primaires.
Conclusion
Nous savons que les besoins de la population s’annoncent très supérieurs à l’offre de soins proposée pour ces 15 prochaines années, et que la France est très en retard en matière de délégation, comparée aux autres pays européens.
Dans le même temps, il existe une population d’opticiens qui s’est formée à un haut niveau dans le but d’orienter sa pratique vers l’aspect santé de la profession. Si les optométristes ne représentent pas une solution à eux seuls, la filière de soins visuels a besoin de leurs compétences.
Les optométristes disposent des connaissances et compétences nécessaires pour assurer les soins basiques des yeux, ce qui inclut les examens de l’acuité, la prescription d’optique médicale et le dépistage de certaines pathologies courantes.
Les formations étant délivré par l’état français, et délivré à des professionnels en exercices, il n’est pas acceptable que des centaines de jeunes formés soient voués à l’expatriation ou à des subterfuges variés permettant leur exercice sous des montages divers.
Ils sont actuellement plusieurs milliers prêts à exercer, actuellement avec des compétences sous exploités. Les capacités de formations des différents centres pourraient rapidement augmenté une fois les contraintes légales levés. Contrairement aux orthoptistes, leurs formations sont quasiment exclusivement supportées par le secteur privé de l’optique lunetterie, et non par l’Etat.
Dans tous les grands pays d'Europe, les optométristes permettent aux populations d'obtenir un examen visuel sécurisé et efficace.
L’Association des Optométristes de France tend la main régulièrement aux différents acteurs pour intégrer officiellement les compétences sous-exploitées des optométristes Français dans la filière visuelle. Nous espérons être entendu pour participer à la prise en charge des besoins de la population française, qui s’annonce exponentielle pour ces prochaines années.
